【资料图】
甲方：_____医院地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)甲、乙双方就患者__________(身份证号码：_____)于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。1、(简述治疗经过)______________________________。2、(患者的现状)___________________________________3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日
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